保险理赔核查什么

保险理赔核查主要包括以下几个方面：

保险事故的真伪核查：

这是核赔工作的核心，通过调查确认保险事故是否真实发生，是否存在欺诈行为。

理赔档案的完整性检查：

确认理赔申请中是否包含所有必要的文件和证明材料，如出险通知单、损失清单、查勘报告、现场照片、保单抄件、赔款计算书等。

定案估损的准确性：

核实赔款金额是否准确，是否符合保险合同中的条款和条件。

审批手续的完整性：

检查理赔申请是否经过完整的审批流程，手续是否齐全。

拒赔案件的合理性：

对于拒赔案件，检查拒赔理由是否充分，是否存在该赔不赔的情况。

保险单的有效性：

确认保险单是否有效，是否曾经失效或在出险时是否已自动复效。

索赔单证的齐全性和真实性：

审核被保险人或受益人提供的索赔单证是否齐全、真实。

保险权益的审核：

确认被保险人或受益人是否具有保险权益，是否违反告知义务或通知义务。

出险时间和地点的审核：

确认出险时间是否在保险有效期内，出险地点是否在保险合同约定的承保地区内。

保险事故的属性和责任：

审核出险事故是否属于保险单承保的保险事故，是否由其造成保险标的的损失，以及被保险人是否违反了保险合同约定的保证条款。

第三者赔偿责任：

审核赔案中是否存在第三者应当承担的赔偿责任，索赔的被保险人是否向第三人行使了索赔权或向第三责任者实施了索赔手续。

理赔调查的途径：

包括通过社保记录查询、医院或体检机构查询、面谈走访等。

信息核查：

包括被保险人医保卡使用记录、医院就诊和检查记录、过往投保信息等。

保险公司在理赔过程中会进行综合、细致的核查，以确保理赔的准确性和公正性。投保人和被保险人在整个理赔过程中应如实提供相关信息，以减少理赔纠纷。