100次浏览 发布时间：2025-01-06 11:02:57
治安调解申请书是当事人向公安机关申请调解治安纠纷的书面材料。以下是一个治安调解申请书的基本格式和要点，供您参考：
治安调解申请书
性别
地址
职务（岗位）
法定代表人职务（如有）
委托代理人（如有）
性别
地址
职务（岗位）
法定代表人职务（如有）
委托代理人（如有）
简洁明了地描述纠纷发生的时间、地点、经过及涉及的人员。
明确列出申请调解的具体请求，如赔偿金额、恢复名誉、消除影响等。
详细陈述纠纷的事实经过，包括双方的过错、造成的后果及责任认定。
提供相关证据支持申请人的调解请求。
提交与纠纷相关的证据材料，如书面协议、医疗记录、证人证言等。
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治安调解申请书
被申请人：XX市XX建筑总公司，法定代表人：XX，职务：经理。
事由：
申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系，王X于XXXX年XX月XX日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡，申请人认为王X死亡是工伤。
调解请求：
1. 确认王X与被申请人之间的劳动关系；
2. 认定王X死亡为工伤，并依法享受工伤保险待遇。
事实与理由：
王X自XXXX年XX月起在被申请人处工作，担任XX职位。XXXX年XX月XX日，王X在上班途中发生交通事故，经抢救无效死亡。申请人认为，王X在工作时间和工作地点内因工作原因死亡，应当认定为工伤。然而，被申请人拒绝承认劳动关系并拒绝支付工伤保险待遇。为维护王X的合法权益，特向贵局申请调解。
附件：
